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ご契約いただいている商品の証券番号、ご検討中の商品名や特約名、補償が必要な事情や事故の具体的な状況などを詳しくご入力いただくと、より迅速にお答えできます。 お問い合わせ内容

ご契約の証券番号 任意
保険の種類、商品名 任意
事故や保険金請求の場合の情報 任意

事故や保険金請求案件が発生した日

(例:平成27年12月3日)
事故に遭われた方のお名前(複数名の場合はいずれもご入力ください)

以下はおわかりになればご入力ください。

ご照会番号

当社の保険金サービス部署名

担当者名

お問い合わせ内容 必須
(例:現在火災保険に加入しているが、新たに地震保険に加入したいので、見積りをしてほしい。)
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  • *ご回答にあたり、お客さまに必要な情報をお伺いさせていただく場合がございますのでご了承ください。
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お客さま情報

お名前 必須
 
(例:損保 太郎)
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓(カナ) 名(カナ)  
(例:ソンポ タロウ)
生年月日 任意  年  月  日
性別 任意
会社名 必須
(例:損保ジャパン日本興亜)
ご担当者さまのお名前 必須
 
(例:損保 太郎)
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓(カナ) 名(カナ)  
(例:ソンポ タロウ)
部署名 必須
(例:総務部)
業種 任意

その他をお選びになった方のみご入力ください

ご住所

郵便番号 必須
 - 
(例:160 8338)
都道府県 必須
市区町村 必須
(例:新宿区)
丁目番地号 必須
(例:西新宿1-26-1)
建物名・部屋番号 任意
(例:SJNKマンション305号室)

ご連絡先

電話番号 必須
 -   - 
(例:03 1234 5678)

*自宅または携帯電話番号を入力してください。

日中の連絡先 任意
 -   - 
(例:090 1234 5678)

     

*日中の連絡先が別にある方は、ご入力ください。日中の連絡先につながらない場合、日中でも「電話番号」に入力いただいたご連絡先にお電話することがあります。ご了承ください。

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(例:sompo.taro@sjnk.co.jp)
(確認用)

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